介入精神實驗室

 

速開朗（SPRAVATO®）鼻噴劑：給「急性自殺想法/行為」重鬱症患者的一線急救選項

速開朗（SPRAVATO®）鼻噴劑：給「急性自殺想法/行為」重鬱症患者的一線急救選項

 

撰文／張俊鴻醫師

當憂鬱症的病友已經出現急性自殺想法或行為，臨床上最重要的目標是：在最短時間內降低症狀與危險性，同時做好安全監測。近年在醫療院所中，陸續開始使用 esketamine 鼻噴劑（SPRAVATO®，中文常見譯名：速開朗）作為急性期治療的選項之一。但它必須在醫療人員直接監督下使用，並於每次療程後至少監測 2 小時。

## 這個藥是用來治療什麼？適合誰？

SPRAVATO®適用於成人重鬱症（MDD）且出現急性自殺想法或行為時的憂鬱症狀治療。 

提醒：仿單明確寫到——用於「預防自殺」或「減少自殺想法/行為」的有效性尚未證實；而且即使第一劑後症狀改善，也不能取代臨床上必要的住院評估/治療**。

一封感謝函的重量：在復原路上有我們的陪伴

身為精神科醫師，我們深知身心修復的速度因人而異：有人快、有人慢，但每一步都值得被好好看見。一路上，我們能做的就是穩穩陪伴、持續追蹤，和患者一起把日常慢慢找回來。

經顱磁刺激 rTMS 改善車禍後認知功能：網路查詢成功案例後，主動至安南醫院精神科求助

 經顱磁刺激rTMS改善車禍後認知功能

（個案分享）42歲的 C 先生於民國100年遭遇嚴重車禍，當時合併腦出血並昏迷約半個月，雙下肢多處外傷縫合且曾接受骨釘固定。車禍後至今仍固定於神經內科追蹤，並持續感到左側肢體及舌頭偶發麻木不適。更令他困擾的是，車禍後逐漸出現記憶力下降、反應速度變慢等問題，日常生活常需家人提醒，連過去熟悉、得心應手的工作也變得吃力。

C 先生表示，因為長期受認知退化與情緒壓力影響，曾主動在網路上查詢相關治療資訊，並看到張俊鴻主任在經顱磁刺激（rTMS）方面累積多起改善案例與臨床經驗，因此於民國114年特別前往台南市立安南醫院精神科諮詢，希望尋求更完整的評估與治療方向。

影像與功能檢查：從「結構正常」到「功能異常」找到線索

初步影像檢查顯示腦部電腦斷層未見明顯出血或梗塞等結構性異常。張俊鴻主任進一步安排腦部 SPECT 功能性影像檢查，結果顯示額葉功能異常，提供了與患者主訴相符的重要線索。

腦性麻痺（CP）常見的電刺激療法

 

電刺激類型	主要作用機轉	常用刺激部位／參數（以 CP 研究為主）	主要治療目標	CP 證據等級（概略）	優點	限制與風險
tDCS（transcranial direct current stimulation）	低強度直流電調整皮質興奮性，促進神經可塑性與網路重組	多為 anodal tDCS 於 M1（患側或雙側）；1–2 mA，20–30 分鐘／次，10–20 次療程，常 合併密集復健。(SpringerLink)	改善 粗大動作、上肢功能、步態、平衡，部分研究也看 認知與 ADL。(SpringerLink)	中等證據等級：多篇 RCT＋系統性回顧／meta-analysis，整體效果小到中度、方向一致，安全性佳。(SpringerLink)	裝置簡單、成本低，可居家；可與各類復健模式結合（傳統復健、VR、鏡像治療等），對兒童耐受度佳。	刺激參數尚未完全標準化；效果大小受復健強度與疾病型態影響；需注意癲癇史與金屬植入物，但整體風險低。
rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation）	藉由重複磁刺激改變皮質興奮性（高頻促進、低頻抑制），調整運動與語言網路	常見方案：低頻（1 Hz）抑制健側 M1，或 高頻（5–10 Hz）活化患側 M1／DLPFC，每次 800–1500 pulses，10–20 次療程，多合併復健或語言治療。(PubMed)	改善 肢體運動功能、語言能力、肌肉張力（痙攣度），近期也有看 雙重任務、認知–運動整合。(Frontiers)	低–中等證據：已有系統性回顧與 meta-analysis 支持對 運動與語言有正向效果，但樣本偏小、處方異質。(Frontiers)	生理機制研究較多，可做為「高階」腦刺激工具；可針對特定皮質區（如 M1、DLPFC）；在成人 rTMS 安全資料豐富，可向兒童延伸。	需要大型設備與專業技術，成本較高；兒童族群長期安全追蹤仍有限；癲癇風險雖低但需嚴格篩選與監測。
FES（functional electrical stimulation）	以週邊電刺激在動作中啟動特定肌群（如腓總神經），同時提供 矯形效果 + 訓練效果	最常見為 腓總神經 FES（foot drop），於行走時配合步態相位釋放脈衝，daily use，長期追蹤可達月～年。(PubMed)	改善 步態速度、步長、跌倒風險、日常行走能力與生活品質；兒童與成人 CP 皆有資料。(PubMed)	中等證據：RCT ＋ cohort 支持在 gait function 有臨床意義改善，且被 NICE 等機構納入 foot drop 管理選項之一（雖非專為 CP，但延伸到 CP）。(PubMed)	對步態改善效果直觀、病人主觀滿意度高；可長期居家使用，與復健自然結合；副作用多為輕微皮膚刺激。	主要聚焦 下肢／步態，對上肢與全身功能影響有限；電極貼附與設備調整需訓練；效果受肌肉與骨骼變形程度影響。
NMES / TES（neuromuscular electrical stimulation / therapeutic ES）	以電刺激誘發肌肉收縮，強化肌力、減少痙攣，長期可改善肌肉特性與運動控制	多以 痙攣肌（小腿三頭肌、股四頭等） 為標的，每天 20–60 分鐘，持續數週～數月；有些結合石膏固定或主動訓練。(ScienceDirect)	提升 肌力、ROM、痙攣度、粗大動作功能，作為傳統復健（牽拉、姿勢訓練）的輔助。	低–中等證據：早期研究與小型 RCT 顯示對肌力與功能有潛在益處，但方法學與參數差異大、證據品質不一。(ResearchGate)	設備普及、價格相對低；可在門診或居家操作；對無法主動運動的個案提供被動訓練選項。	早期文獻品質不佳、缺乏統一 protocol；若皮膚敏感或關節攣縮嚴重，貼附與刺激容忍度較差；主要是「周邊肌肉訓練」，不直接調控中樞網路。
CES（cranial electrotherapy stimulation）	微電流（多經耳垂或頭皮）調整大腦節律與自主神經，主流適應症為 焦慮、失眠、憂鬱與慢性疼痛	多為 0.5–1 mA，20–60 分鐘／次，頻率依機型而定；CP 特定研究多為早期小樣本，作為 PT 的輔助。(Alpha-Stim)	在 CP 文獻中，目標多為 減少痙攣、改善功能或學習表現，但多為舊資料；目前臨床應用多轉向其他疾病（疼痛、焦慮等）。(Alpha-Stim)	非常有限／低等級證據：僅零星早期研究提到「CES + PT 優於單純 PT」的結果，缺乏現代 RCT 與系統性回顧。(Alpha-Stim)	安全性佳、電流極低；可居家使用；理論上可作為情緒、睡眠或疼痛控制的輔助工具，間接改善 CP 生活品質。	對 CP 核心 motor outcome 幾乎沒有現代高品質證據；在 CP 領域已被 tDCS / rTMS / FES 等取代為主流研究方向；若要申請 IRB，須強調 exploratory 性質。

臨床雜記 #阿堯師雞蛋糕 #醫師的文昌筆

 臨床雜記

#阿堯師雞蛋糕

個案帶來跟我們分享生活的小確幸，聽說是很紅的台南小點心

還蠻好吃的，

口感跟一般的雞蛋糕不太一樣

#醫師的文昌筆

幾個月前年輕的個案跟我說能不能借我的筆，我問她怎麼了，她說用成績比較好的人的筆來考試會增加考運，中年大叔我第一次聽到，不過我們年輕的護理和個管師都說有聽過。

我愣了一下，「沒問題，送你好了」

前陣子回來說她考上高普考了，真是替她開心，誰想到一年前嚴重需住院，祝福她展開新的人生

亞葉酸新研究：或助改善部分自閉症症狀

 

1.目前研究對於自閉症成因的瞭解有多少？治療方法有哪些？

自閉症成因與治療：最新研究與臨床現況

之前韓劇《非常律師禹英禑》引起大眾對自閉症的關注。自閉症不代表缺陷，而是一種多元神經發展狀態，治療重點在於幫助患者發揮潛能，提升生活品質。

根據精神疾病診斷與統計手冊第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5），自閉症的核心症狀包含兩大面向：一是社會溝通與互動障礙；二是侷限、反覆且固著的行為或興趣。研究顯示，約 70% 自閉症者具有某些特殊才能，其中 52% 具備記憶力方面的優勢，但同時約有 45% 個案合併智能不足，需要更多支持(1, 2)。

自閉症的成因十分複雜，屬於基因與環境交互作用的結果。遺傳雖然影響顯著，但即使是同卵雙胞胎，也並非 100% 會同時出現自閉症。此外，父母年齡較高、孕期接觸空氣污染（如 PM2.5）或其他化學物質，都可能增加風險。腦部影像研究亦發現，自閉症兒童在腦部連結與神經傳導功能上存在差異。

目前尚無能「治癒」自閉症的藥物，治療與支持方式以早期介入為核心，包括行為治療（applied behavior analysis, ABA）、語言與職能治療，以及針對共病的藥物治療。家庭教育與社會支持也至關重要。新興研究如腦刺激、腸道菌相調控等，仍在探索中。

2.亞葉酸是什麼？對於各個發展時期的大腦有什麼幫助或是影響？能夠治療自閉症嗎？

亞葉酸（Leucovorin，又稱甲醯四氫葉酸）是還原型葉酸，能直接進入中樞神經系統，對腦部發育及神經傳導十分重要。近年研究發現(3)2，部分自閉症患者存在「中樞葉酸缺乏」，原因之一是體內出現葉酸受體α自體抗體，導致葉酸難以進入腦細胞。對於這類患者，補充亞葉酸有機會改善社交互動、語言表達與情緒易怒等症狀。

2024年發表的研究(4)納入110位自閉症門診個案，檢測葉酸受體α自體抗體（FRAA）及可溶性葉酸結合蛋白（sFBP），並依需要接受亞葉酸治療。結果顯示，帶有sFBP的患者自閉症症狀較嚴重；FRAA結合型抗體濃度越高，常伴隨更嚴重的易怒行為，但同時預測對亞葉酸治療的反應更佳。接受治療者在社交反應量表（social responsiveness scale, SRS）的多數分項以及行為檢核表（autism behavior checklist, ABC）的易怒分數均有顯著改善。研究指出亞葉酸對部分自閉症兒童可能有效，但仍需更大型的隨機對照試驗驗證。

3.我們應該如何解讀或是看待這些不同結果的研究？

上述的臨床研究與小型雙盲試驗顯示，亞葉酸能改善部分自閉症核心症狀，尤其在葉酸受體抗體陽性的孩子，療效更明顯。然而，目前證據多來自單一治療中心或有限樣本，劑量與療程最佳化仍待釐清。

必須強調，亞葉酸並非自閉症的「治癒藥物」，而是具有潛力的輔助治療。未來仍需大型、多中心的雙盲研究與統合分析，才能進一步納入臨床治療指引。家長若有疑問，建議與專科醫師討論，避免自行使用。

參考文獻

1. Happe F. Why Are Savant Skills and Special Talents Associated with Autism? World Psychiatry (2018) 17(3):280-1. Epub 2018/09/08. doi: 10.1002/wps.20552.

2. Meilleur AA, Jelenic P, Mottron L. Prevalence of Clinically and Empirically Defined Talents and Strengths in Autism. J Autism Dev Disord (2015) 45(5):1354-67. Epub 2014/11/07. doi: 10.1007/s10803-014-2296-2.

3. Rossignol DA, Frye RE. Cerebral Folate Deficiency, Folate Receptor Alpha Autoantibodies and Leucovorin (Folinic Acid) Treatment in Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med (2021) 11(11). Epub 2021/11/28. doi: 10.3390/jpm11111141.

4. Frye RE, McCarty PJ, Werner BA, Scheck AC, Collins HL, Adelman SJ, et al. Binding Folate Receptor Alpha Autoantibody Is a Biomarker for Leucovorin Treatment Response in Autism Spectrum Disorder. J Pers Med (2024) 14(1). Epub 2024/01/22. doi: 10.3390/jpm14010062.