中國醫藥大學安南醫院身心科主任張俊鴻醫師
2021年5月10日，一名48歲男子因自殺未遂和嚴重憂鬱和焦慮被帶來急診，他原本計劃在房間內燒炭自傷。病人的病史顯示，他在2000年曾有2個月的憂鬱、興趣丧失、自我價值感缺乏、心理運動迟滞和自殺意念，之後他被轉介到身心科诊所，依據《精神障礙的診斷與統計手冊》第五版的標準被診斷為重度憂鬱障礙。然而，他因缺乏病識感而停止服用抗憂鬱藥。病人及其家人均無雙相情感障礙的病史。在2021年，他的憂鬱和焦慮再次復發。然而，病人服用多種抗憂鬱藥物反應不佳，合併心理治療後效果仍不佳。
由於患者對抗憂鬱藥物的反應不足，且其家人希望提供非藥理治療，因此他被轉介進行rTMS諮詢。為了減少他每日往返醫院造成感染COVID-19的風險，他於2021年5月10日入住我們醫院的急診病房進行rTMS治療。入住後，進行了COVID-19篩檢測試，結果為陰性。同時，還進行了電腦斷層掃描和腦電圖檢查，結果正常。因此，患者每日的帕羅西汀（80毫克/天）、曲唑酮（12.5毫克/天）、氯硝西泮（0.25毫克/天）和依司托賓（2毫克/天）劑量繼續維持。該患者從未接受過任何腦部刺激治療，包括rTMS或電痙攣治療，也沒有物質濫用、頭部受傷或精神病症狀的病史。
我們使用 Beck Depression Inventory (BDI) 和 Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) 來評估患者的憂鬱嚴重程度。我們還使用 Beck Anxiety Inventory (BAI) 來評估患者的焦慮嚴重程度 。在 rTMS 和 CES 治療前後，我們使用這些量表進行評估。患者在 BDI 上得分為57分，在 HAM-D 上得分為42分，在 BAI 上得分為53分。簽署知情同意書後，患者接受了 rTMS 治療，治療頻率為1 Hz，治療時間為25分鐘（每次1500個脈衝），治療強度為肌阈值的110%，共進行10次治療（每週5次，連續2週，總共15000個脈衝）。在這個過程中，我們使用了一個 Apollo TMS 治療系統（MAG & More，德國慕尼黑）配備了一個八字形線圈。
經過2週的治療後，病人的憂鬱和焦慮症狀逐漸改善（BDI得分為26分，HAM-D得分為20分，BAI得分為27分）。然而，由於疫情情況的惡化，政府於2021年5月15日實施了三級隔離政策。病人出院後，病人及其家人對隔離程序提出了擔憂，因此我們在每天早上9點繼續進行rTMS治療，額外進行了五次治療。我們提供了每天上午11點200-300 µA的Alpha-Stim CES治療40分鐘。由於精神病房的COVID-19規定，每天的治療時間縮短為40分鐘，每個40分鐘的治療開始於固定時間並在時間到期時自動停止。經過五天的rTMS和CES結合治療後，病人的BDI得分改善為16分，HAM-D得分改善為6分，BAI得分改善為9分。因此，他於2021年5月27日出院並在家繼續每天的CES治療。1個月後，他的BDI、HAM-D和BAI得分分別達到12、6和9分，並且未觀察到任何臨床相關的副作用。2021年8月10日的後續隨訪發現，病人在CES維持治療下穩定。
新冠疫情影響全世界提高焦慮憂鬱風險
COVID-19 疫情對全球心理健康產生了影響。根據一項 meta-analysis，疫情期間焦慮和憂鬱的總體患病率分別為 33.59%（95% CI = [27.21, 39.97]，30 個研究，88,543 名參與者）和 29.98%（95% CI = [25.32, 34.64]，25 個研究，78,191 名參與者）。在與疫情相關的隔離期間，大部分人口都經歷了焦慮和憂鬱。此外，社交隔離導致了普遍人口中的壓力和負面情緒。COVID-19 患者有更高的發展神經和精神疾病的風險，如焦慮。他們常報告頭痛和暈眩，有時進展到腦病和譫妄狀態。最常報告的併發症包括腦血管意外、格林-巴利綜合症、急性橫貫性脊髓炎和急性腦炎。因此，神經症狀和併發症可能是 COVID-19 的臨床特徵之一。在一項針對 21 項研究（47,910 名患者）調查 COVID-19 的 50 多種長期影響的 meta-analysis 中，結果顯示，13% 和 12% 的患者分別患有焦慮和憂鬱。
經顱電刺激CES可能作為居家輔助TMS維持療效
經顱電刺激(CES)是一種經美國食品藥品監督管理局批准用於治療焦慮、憂鬱症和失眠的非侵入性腦刺激治療(NIBS) 。一篇統合研究納入五個隨機對照試驗（RCTs），發現在憂鬱症狀上有顯著的效果（標準化平均差[SMD]=-0.695，信賴區間[CI]=[-0.959，-0.430]，p<0.001）[17]。在COVID-19大流行期間，家庭使用CES可能有助於改善和預防焦慮和憂鬱等心理症狀。然而，對於嚴重焦慮和憂鬱症狀使用結合rTMS和CES的效果仍不清楚。由於COVID-19大流行對醫院和診所的管制，提供rTMS治療變得具有挑戰性。低強度的頭腦電刺激，例如直流電刺激（tDCS），可以在家中用作維持治療。例如在紐約，醫師使用虛擬訪問和機構遠程醫療平台提供tDCS治療。然而，tDCS在台灣的臨床實踐尚未普及，因此我們這篇個案報告在TMS治療合併CES作為維持治療。
參考文獻
1. Lefaucheur, J.P.; Aleman, A.; Baeken, C.; Benninger, D.H.; Brunelin, J.; Di Lazzaro, V.; Filipovic, S.R.; Grefkes, C.; Hasan, A.; Hummel, F.C., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 2020, 131, 474-528, doi:10.1016/j.clinph.2019.11.002.
2. Price, L.; Briley, J.; Haltiwanger, S.; Hitching, R. A meta-analysis of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of depression. J Psychiatr Res 2021, 135, 119-134, doi:10.1016/j.jpsychires.2020.12.043.
